Reporte de Incidente Inusual

Su satisfacción completa con el plan dental es nuestra prioridad principal. Para poderle ofrecer el mejor servicio posible, de forma eficiente y eficaz, por favor llene este formulario referente a su incidente y envíelo por correo al domicilio indicado arriba.

El California Department of Managed Health Care es responsable de la regulación de los planes de servicios médicos. Si tuviera alguna queja referente a su plan de salud, primero usted debería comunicarse por teléfono con la gerencia de su plan, marcando el (800.442.0911). Además, usted tendrá que haber utilizado el procedimiento de presentación de queja de su plan antes de contactar a este Departamento. El uso de este procedimiento de queja no limita ninguno de los derechos o remedios legales que le pudieran corresponder. Si necesitara ayuda con alguna queja que implique una emergencia, una queja que no haya sido resuelta satisfactoriamente a su favor por la gerencia de su plan de salud o alguna queja que no haya sido resuelta por más de 30 días, usted podrá llamar al Departamento para obtener asistencia.
Usted también podrá calificar para una revisión médica independiente, conocida en
inglés como Independent Medical Review o por sus siglas IMR. Si usted calificara para
una IMR, el procedimiento de la misma incluirá una revisión imparcial de las decisiones
tomadas por la gerencia del plan de salud en torno a la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones sobre los tratamientos que fueran de carácter experimental o exploratorio, así como las disputas relacionadas con el pago de servicios médicos de emergencia o de carácter urgente.
El Departamento cuenta con una línea telefónica gratuita (1.888.HMO.2219) y una línea
TDD (1.877.688.9891) para las personas con impedimentos de la audición y del habla.
Además, los formularios para la presentación de quejas, formularios de solicitud para
IMR, así como las instrucciones en línea se encuentran en el Sitio Web del
departamento — http://www.hmohelp.ca.gov.